แบบบันทึกการประเมินและวางแผนการดูแลอย่างต่อเนื่อง
ผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจากสุรา
ชื่อ.........................................................อายุ……HN……………วันที่รับไว้...................วันที่จำหน่าย................
การประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
พฤติกรรมการดื่มสุร า ดื่มครั้งแรกเมื่ออายุ............ปี วันที่ดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้าย…………………………….
การดื่มในปัจจุบัน (ชนิด/ปริมาณ/ความถี่/กับใคร/ตอนไหนบ้าง/เคยหยุดดื่มหรือไม่
ช่วงไหนเพราะอะไร หยุดแล้วมีอาการผิดปกติหรือไม่)
เหตุผลที่ยังดื่มปัจจุบัน.........................................................................................................................................
ผู้ดูแล .........................................................เกี่ยวข้องเป็น.............. เบอร์โทร....................... (ทำผังเครือญาติหน้าหลัง)
AUDIT SCORE ………………Level …
social … harmful
…
hazardous … alc dependence
สรุป ปัญหาทางกาย จิต
|
การวินิจฉัย
|
วัน/ปีที่พบ
|
การวินิจฉัย
|
วัน/ปีที่พบ
|
การวินิจฉัย
|
วัน/ปีที่พบ
|
|
… acute intoxication
|
|
… alc withdrawal
|
|
… Hepatitis
|
|
|
… alc related accident
|
|
… derilium tremens
|
|
… Cirrhosis
|
|
|
… alc psychosis
|
|
… depression
|
|
… UGIH
|
|
|
… drug addict
|
|
…
|
|
… gastritis
|
|
|
Acute illnessอื่นๆ
|
โรคเรื้อรังอื่นๆ
|
||||
สรุป ปัญหาทางจิต ครอบครัว สังคม
เศรษฐกิจ
1……………………………………………………………………………………………………….
2………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………………
แผนการจำหน่าย ระยะสั้น
|
การให้ความรู้และฝึกทักษะที่จำเป็น
|
วันที่
|
ผู้แนะนำ
|
ผู้รับข้อมูล
|
ประเมินผล
|
|
1.
การวินิจฉัยโรค
|
|
|
|
|
|
2.
ความรู้เกี่ยวกับโทษของการดื่มสุรา
|
|
|
|
|
|
3.
การดื่มที่ปลอดภัย
|
|
|
|
|
|
4.
กลไกการติดเหล้าของสมองและเทคนิคการเลิกสุรา
|
|
|
|
|
|
5.
medication ยาที่ได้รับ
ข้อควรระวัง ยาที่ห้ามใช้
|
|
|
|
|
|
6.
ด้านโภชนาการ
อาหารที่เหมาะสม /ควรหลีกเลี่ยง
|
|
|
|
|
|
7.
อาการและปัญหาฉุกเฉินที่ต้องมารพ.
ตาเหลือง เลือดออกผิดปกติ ถ่ายดำ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ไข้สูง ประสาทหลอน
ซึมเศร้า........................................
|
|
|
|
|
|
8.
แนะนำคลินิกเลิกเหล้า
แหล่งที่พึ่ง ที่ปรึกษาปัญหาได้
(ชื่อ เบอร์โทร/hotline)
|
|
|
|
|
แผนการดูแลต่อเนื่อง
1.
การช่วยเหลือด้านกาย จิต ครอบครัว สังคม เศรษฐกิจ
1.1
1.2
1.3
2.
การประเมินความตั้งใจและทัศนคติในการเลิกสุราและการบำบัด(ใช้ต่อเนื่องที่OPD/admitครั้งต่อไป)
|
วันที่
|
Stage of change
|
การช่วยเหลือบำบัด/ให้คำปรึกษา
|
แผนของผู้ป่วยและญาติ
|
|
ลักษณะการดื่มปัจจุบัน
|
|||
|
|
|
|
นัดวันที่
|
|
|
|
|
นัดวันที่
|
|
|
|
|
นัดวันที่
|
|
|
|
|
นัดวันที่
|
|
|
|
|
|
