แบบฟอร๋มบันทึกการประเมินและวางแผนการดูแลอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจากสุรา

แบบบันทึกการประเมินและวางแผนการดูแลอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจากสุรา

ชื่อ.........................................................อายุ……HN……………วันที่รับไว้...................วันที่จำหน่าย................                             

การประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

พฤติกรรมการดื่มสุร า ดื่มครั้งแรกเมื่ออายุ............ปี   วันที่ดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้าย…………………………….

การดื่มในปัจจุบัน (ชนิด/ปริมาณ/ความถี่/กับใคร/ตอนไหนบ้าง/เคยหยุดดื่มหรือไม่ ช่วงไหนเพราะอะไร หยุดแล้วมีอาการผิดปกติหรือไม่)

เหตุผลที่ยังดื่มปัจจุบัน.........................................................................................................................................

ผู้ดูแล     .........................................................เกี่ยวข้องเป็น..............      เบอร์โทร....................... (ทำผังเครือญาติหน้าหลัง)

AUDIT SCORE ………………Level  …  social   … harmful  …  hazardous  … alc dependence

สรุป ปัญหาทางกาย จิต

การวินิจฉัย	วัน/ปีที่พบ	การวินิจฉัย	วัน/ปีที่พบ	การวินิจฉัย	วัน/ปีที่พบ
… acute intoxication		… alc withdrawal		… Hepatitis
… alc related accident		… derilium tremens		… Cirrhosis
… alc psychosis		… depression		… UGIH
… drug addict		…		… gastritis
Acute illnessอื่นๆ		โรคเรื้อรังอื่นๆ

สรุป ปัญหาทางจิต ครอบครัว สังคม เศรษฐกิจ

1……………………………………………………………………………………………………….

2………………………………………………………………………………………………………..

3…………………………………………………………………………………………………………

แผนการจำหน่าย ระยะสั้น

การให้ความรู้และฝึกทักษะที่จำเป็น	วันที่	ผู้แนะนำ	ผู้รับข้อมูล	ประเมินผล
1.        การวินิจฉัยโรค
2.        ความรู้เกี่ยวกับโทษของการดื่มสุรา
3.        การดื่มที่ปลอดภัย
4.        กลไกการติดเหล้าของสมองและเทคนิคการเลิกสุรา
5.        medication ยาที่ได้รับ ข้อควรระวัง ยาที่ห้ามใช้
6.        ด้านโภชนาการ อาหารที่เหมาะสม /ควรหลีกเลี่ยง
7.        อาการและปัญหาฉุกเฉินที่ต้องมารพ. ตาเหลือง เลือดออกผิดปกติ ถ่ายดำ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ไข้สูง ประสาทหลอน ซึมเศร้า........................................
8.        แนะนำคลินิกเลิกเหล้า แหล่งที่พึ่ง ที่ปรึกษาปัญหาได้ (ชื่อ เบอร์โทร/hotline)

แผนการดูแลต่อเนื่อง

1.       การช่วยเหลือด้านกาย จิต ครอบครัว สังคม เศรษฐกิจ

1.1

1.2

1.3

2.       การประเมินความตั้งใจและทัศนคติในการเลิกสุราและการบำบัด(ใช้ต่อเนื่องที่OPD/admitครั้งต่อไป)

วันที่	Stage of change	การช่วยเหลือบำบัด/ให้คำปรึกษา	แผนของผู้ป่วยและญาติ
	ลักษณะการดื่มปัจจุบัน
			นัดวันที่
			นัดวันที่
			นัดวันที่
			นัดวันที่